martes, 12 de septiembre de 2017

Pero... ¿Qué se han creído?

Hace poco pasé un rato leyendo el Blog, Diaris de Trinxera (Diarios de Trinchera)  en el que se trata de forma muy gráfica y en primera persona el día a día de las (y los)  médicos de atención primaria.

Cuando hablamos tanto de coordinación como de integración sociosanitaria parece que partimos de la base de que existen dos mundos “lo social” y “lo sanitario” que viven en órbitas diferentes y a los que deberíamos intentar acercar de alguna forma.  La lectura de este blog nos recuerda que dentro de “lo sanitario” existen a su vez dos mundos (“la atención primaria”, “la especializada”) que también requerirían de un cierto acercamiento.

Ahí va el post (haciendo clic en el título se puede acceder al original y al resto de posts de ese recomendable blog).  Más abajo sigo con mi reflexión.


María tiene 84 años, vive sola, en una habitación realquilada en un cortijo cercano al pueblo.

Se quedó viuda hace 4 años. Vivió un tiempo en un piso de la capital de comarca, pero acabó volviendo al pueblo para que no se le podía pagar. Sus sobrinos nunca se han interesado por ella.

Tiene un deterioro cognitivo asociado a la edad (no una demencia), pero aún conserva un aceptable grado de autonomía.

Hace dos semanas fue a urgencias por una caída accidental. Había caído, también, unas semanas antes. Quién la atendió sospechó que no hubiera hecho un hematoma subdural y pidió una TAC cerebral que fue normal. En el hospital "se asustaron" por su entorno sociofamiliar y no la reenviaron a casa sino que fue al centro sociosanitario.

Hoy viene con el informe de alta. Azorada compruebo que le han cambiado la pauta de antihipertensivos (sin explicación en el informe y sin ninguna razón técnica) y que han hecho de nuevo toda la prescripción electrónica eliminando los inhaladores que tomaba por su EPOC (tampoco ninguna explicación al informe). Han decidido citarla para un estudio de deterioro cognitivo.

Ni su médica ni su enfermera de familia han sido consultadas ...

Pero .., que se han creído ...?

Los hechos, que generan la indignación del médico de atención primaria han sucedido en Cataluña.  ¿Hubiera sido muy diferente la situación en otra comunidad?  Creo que sí y la diferencia está en un matiz:  En el hospital "se asustaron" por su entorno sociofamiliar y no la reenviaron a casa sino que fue al centro sociosanitario”.

Si algo he aprendido en los años que llevo trabajando, conociendo diferentes sistemas de atención tanto en España como en el extranjero, es que nadie está satisfecho con lo que tiene, y es esa perenne insatisfacción la que hace que los sistemas avancen y mejoren.

La autora del post considera indignante que a una persona que ingresa en un hospital se le cambie la pauta de medicación sin tener en cuenta el tratamiento y seguimiento que, hasta ese momento se ha llevado a cabo desde atención primaria.  Eso  le parecería mal a cualquier facultativo, pero al añadir que, “por su entorno sociofamiliar  no la reenviaron a casa sino que fue al centro sociosanitario”, está introduciendo algo que en la mayor parte de España se consideraría fabuloso.

Lo cierto es que por muy “asustados” que puedan estar en la mayoría de hospitales por el “entorno sociofamiliar” de los usuarios, éstos son dados de alta y enviados a sus domicilios, sencillamente porque en su comunidad no existen centros sociosanitarios a los que derivarlos.

Así que, según de dónde sea quien lea el post, alcanzará diferentes grados de indignación.

Concluyo que lo que necesitamos es aumentar la coordinación “intra sanitaria”, “socio sanitaria” y, si es posible, conseguir una cobertura homogénea de recursos sociosanitarios en todas las comunidades.


Lecturas relacionadas:  Qué bonito es hablar de sociosanitario

viernes, 8 de septiembre de 2017

UN RECORD GUINNESS MUY SIGNIFICATIVO

Ayer pasé el día en la residencia Sanitas Mayores de Valladolid, donde se batió un curioso récord Guinness.

Mi relación con este tipo de premios era hasta ahora un poco curiosa ya que en 2013 participé en el récord de "más gente disfrazados de bruja" que organizó, como no podía ser de otra forma, la Bruja de Sort.  Me lo pasé muy bien pero la idea que me llevé era que eso de los récords Guinness era algo frívolo y sin más sentido.

En Sort rodeado de brujos y brujas
Ahora he cambiado de opinión.  En este caso miles de residentes de las residencias de Sanitas Mayores, repartidos por toda España han llevado a cabo #elarboldelrecuerdo, un mosaico gigante de más de 1000 m2 representando un árbol, formado por más de 12.000 piezas de cartón pintadas por ellos mismos, y todo ello con la noble intención de hacer pensar sobre el Alzheimer, la demencia y la importancia del recuerdo.

No sólo han participado los mayores.  También profesionales de las residencias, familiares y voluntarios de asociaciones y equipos deportivos.

Al final una jornada muy bonita en la que vimos como se iba componiendo el mosaico.  Cuando las tres ´ultimas piezas fueron puestas por unos residentes y los notarios de Guinnes (no es broma) tomaron las medidas oficiales el récord quedó establecido y empezó una bonita fiesta.

Agradecí a todos la invitación al acto y pude ver como el evento iba retransmitiéndose por internet (aquí podéis ver un vídeo).

Aquí os dejo unas fotos









miércoles, 6 de septiembre de 2017

Para quien quiera entrar en el sector de las residencias


Sin duda, el sector de las residencias de mayores privadas en España va a tener un importante crecimiento durante los próximos años.  No sólo porque la población de personas mayores va aumentar de forma considerable, sino también porque las políticas públicas van a encaminarse sin duda hacia modelos en los que las administraciones financian estancias que son prestadas efectivamente en residencias privadas.  O sea, que tendremos cada vez más residencias para personas mayores privadas que venden sus servicios a los particulares y  administraciones que confían en empresas para la gestión de lo público.


¿Un buen momento para entrar en el sector de las residencias de tercera edad?


Una persona o empresa que decida entrar en el sector de las residencias de mayores sabe que existen diferentes puertas para llegar al mismo.  Desde la adquisición o traspaso de un centro existente a la construcción o rehabilitación pasando por la gestión de servicios públicos.

Sea cual sea la vía de entrada vale la pena tener en cuenta unos aspectos previos que influenciarán sin duda nuestras decisiones.  Uno de ellos que se convierte en premisa básica es el del tamaño.  ¿Cuántas plazas debe tener la residencia para ser rentable y a la vez permitir un funcionamiento adecuado?  Durante los años 80 y 90 se decía que una residencia alcanza un equilibrio entre rentabilidad y eficacia de servicio alrededor de las 60/80 plazas, no obstante la realidad del sector estaba formada por un gran número de residencias privadas de tamaño reducido (entre 20 y 40), unas residencias públicas de más de 100 y algunas “herencias” de los años 70 que llegaban a las 600.  Hoy, el aumento de las exigencias normativas de personal, especialmente en lo que afecta a profesionales y la búsqueda de beneficios a través de la creación de economías de escala están creando una clara tendencia hacia las residencias de entre 120 y 200 plazas con funcionamiento modular.


La decisión sobre el tamaño, que  por supuesto dependerá en parte de la disponibilidad económica y capacidad de endeudamiento, será clave para la viabilidad futura.  Aunque la decisión dependerá de aspectos como la zona geográfica concreta en la que deseamos invertir o la disponibilidad de terrenos, un tamaño situado entre las 80 y las 120 plazas y un funcionamiento modular parece hoy día una opción adecuada que permite la contratación de un equipo completo de profesionales y una rentabilidad razonable.  Quien decida construir o adquirir una residencia de menos de 40 plazas en estos momentos deberá saber que, estará asumiendo un riesgo adicional a medio plazo, aunque lo cierto es que esto lleva siendo así desde hace unos veinte años y la gran mayoría de este tipo de residencias sigue funcionando.


Las residencias de tercera edad privadas de reducido tamaño con un funcionamiento “familiar” siguen siendo mayoría, aunque con una representación sobre el total que ha ido bajando.  Durante años se ha dicho que esas residencias vivían la inminencia de un cambio para el que debían prepararse ya fuese ofreciendo un servicio diferenciado o algún tipo de ventaja.  La competencia vía precio con las residencias grandes, que ha existido durante los último años será difícil de mantener a medida que aumenten las exigencias normativas.

Una vez estudiado el tamaño idóneo para nuestra debemos considerar las diferentes posibilidades de entrada en el sector que tenemos:

-       Traspasar o adquirir una residencia existente.
-       Construir una residencia.
-       Gestionar una residencia pública (esto lo dejamos para más adelante)

¿Traspasar una residencia de mayores o establecer una nueva?

Traspaso


El traspaso de un centro en funcionamiento puede ser la forma más económica y sencilla de entrar en el sector.  Como ventaja tiene que, a partir del mismo día en que se toma posesión de la actividad empiezan a generarse ingresos ya que existen unos residentes ingresados.  La residencia además tiene una imagen creada y los ingresos de residentes generados por el “boca-oreja” (que suelen ser la mayoría) son una realidad.  No obstante, si se opta por el traspaso o compra de una residencia que funciona no hay que olvidar que también puede haber peligros ocultos que hay que despejar:

-       Conviene analizar la situación de la residencia con relación a la administración pública.  Para ello vale la pena examinar las condiciones de la autorización; las implicaciones que tiene el cambio de titularidad y la potencialidad de ampliación de plazas, acudir a los servicios de inspección de la comunidad autónoma acompañados por la persona que vende o traspasa la residencia para examinar los informes correspondientes a las últimas inspecciones.  Hay que asegurarse que la entidad no tiene procedimientos sancionadores o sanciones pendientes, así como de la existencia de alguna normativa en fase de transitoriedad que la residencia tiene la obligación de cumplir durante los próximos pocos años.

-       Hay que estudiar la situación del equipamiento de la residencia y calcular en cuánto tiempo será necesario renovar el mobiliario, ayudas técnicas y otro aparataje.  No se puede olvidar que cuando traspasamos estamos alquilando un inmueble y comprando una actividad.  Si la obsolescencia del equipamiento está cercana el precio que estaremos dispuestos a pagar deberá ser necesariamente inferior.

 -       Conviene conocer a fondo la estructura del personal de la residencia, la ratio de circulación de los empleados, la cantidad de bajas laborales que han tenido en los últimos meses y la eventual posible dificultad que podemos encontrar en la zona geográfica para cubrir las plazas que necesitemos.

-    Conviene conocer el estado de dependencia real de los residentes, la cantidad que pagan, la posibilidad legal de aumentar los precios, la ratio de morosidad.  No olvidemos que puede resultar difícil proceder a un aumento de precios  y que, algunas residencias que se traspasan a precios aparentemente ventajosos esconden  residentes que llevan mucho tiempo ingresados y requieren mucha atención, que pagan precios inferiores a los del mercado o con una estructura de personal inadecuada y cara de cambiar.

Cuando se trata de traspaso, por supuesto hay que examinar a fondo las condiciones del contrato de alquiler centrándonos sobre todo en la duración y en la posibilidad de realizar modificaciones en el inmueble para aumentar la capacidad o adaptarnos a eventuales nuevas normativas.

El precio de compra o traspaso de una residencia varía mucho dependiendo del grado de ocupación, precio que paguen los residentes, zona en la que se encuentra y otros factores.  Resulta difícil establecer un precio estándar.  Yo recomiendo últimamente utilizar el "Valorador de residencias", una herramienta gratuíta que está colgada de Geriátricos.info.

Si queremos utilizar "la cuenta de la vieja" podríamos decir que  una residencia en traspaso en una capital, con una ocupación de un 85% mantenida durante los últimos cuatro años, un contrato al que le quedan más de diez años de duración y con una situación administrativa y de personal correcta se traspasaría por, aproximadamente el equivalente a 7 meses de facturación.  Digo que es "la cuenta de la vieja" porque hay que tener en cuenta muchos otros factores cómo el precio del alquiler y muchos otros.  Como al final el precio depende mucho de lo que el comprador considere que puede hacer mejor que el vendedor ha hecho hasta ahora (lo que le permitirá incrementar su margen), la cosa se hace algo difícil.  

Para calcular si resulta o no rentable optar por el traspaso resulta vital conocer, como hemos dicho, la duración del contrato de alquiler y la posibilidad de negociar una prórroga.  

Dentro de los cálculos que debemos llevar a cabo cuando estudiamos el traspaso de una residencia está el de la estructura de precios que pagan los residentes.  Una ineficiente redacción del contrato y otras circunstancias pueden traer consigo que la residencia esté cobrando precios por debajo de lo que sería razonable teniendo en cuenta la situación geográfica, el grado de dependencia de los residentes y el nivel de servicios que ofrece.  En ese caso vale la pena estudiar si existe la posibilidad legal de ajustar los precios.  Pensemos que la máxima ventaja que supone traspasar consiste en que tenemos ingresos desde el primer mes, pero que esta ventaja se puede convertir en un impedimento si éstos no son los razonables de acuerdo con nuestra estructura de costes. 

Vemos, pues que la clave para determinar si resulta adecuado decantarnos por el traspaso radica en la información de que dispongamos y de su estudio minucioso.  Este análisis lo puede hacer el propio emprendedor o, si lo prefiere, puede encargarlo a alguno de los profesionales que se dedican a elaborar estudios de viabilidad económica y funcional de residencias.

Compra de inmueble y negocio


Si determinar un posible precio de traspaso resulta complicado,  hablar de compras del inmueble y el negocio en un paquete lo resulta aún más.  Aquí entran en juego, además de las cuestiones que hemos planteado con respecto al traspaso, otras variables como la posibilidad de cambiar el uso del inmueble en el futuro, la calificación urbanística del suelo sobre el que la residencia está construida y muchos más que hacen realmente difícil poder determinar un precio orientativo.  Dependiendo de estos factores, la compra puede ser más beneficiosa como inversión inmobiliaria a medio plazo que como actividad. Así, algunas residencias situadas en el centro de ciudades han sido compradas para su cierre y posterior conversión en viviendas.

Un buen consejo es afrontar la compra de inmueble/actividad como dos compras diferentes con valoraciones económicas también diferentes.

Lo que conviene tener en cuenta cuando se calcula lo que se puede pagar por la compra conjunta del inmueble y la actividad es que la repercusión sobre el coste por plaza no debería ahogar la actividad, máxime teniendo en cuenta que cuando compramos normalmente aumentaremos nuestros costes financieros.  De nuevo se hace imprescindible un estudio previo que, además de incluir los factores a los que hacíamos referencia al hablar del traspaso, debería incluir los relativos al potencial incremento de valor del inmueble.

 El factor oculto ¿Por qué venden?


La adquisición de una actividad en funcionamiento, ya sea mediante compra o traspaso, puede conllevar también unos costes que no se ven a primera vista pero que pueden acarrear importantes cargas a posteriori.  Para evitar o al menos poder prever esos costes ocultos conviene que al negociar la compra o traspaso de una residencia seamos capaces de poder dar respuesta a una pregunta ¿por qué esta persona vende o traspasa su residencia?  Si no somos capaces de dar respuesta a esta pregunta durante la negociación es muy posible que lleguemos a ella con posterioridad, o sea, cuando sea demasiado tarde.  Como ejemplos: se ha dado el caso de residencias de tamaño medio gestionadas de forma muy personalista en las que los números son aparentemente interesantes pero en la que se larva un conflicto laboral que puede requerir para su corrección una reestructuración de plantilla.  También algún comprador se ha encontrado demasiado tarde con que quien le vende lo hace con la intención de salir del mercado ante la inminente la irrupción de una competencia con la que no se podrá rivalizar sin un gran sacrificio.

La seguridad total no existe pero sí es cierto que un análisis previo de la necesidad potencial de plazas en la zona en la que pretendemos instalarnos y una pequeña prospección sobre nuestra eventual competencia pueden suponer factores clave para determinar si el precio que se nos está pidiendo por una venta o traspaso se ajusta a lo que podemos considerar razonable.

Si después de leer estas líneas examinamos el periódico o una web especializada en el sector veremos que el mercado de residencias en traspaso está copado por residencias de pequeño tamaño que responden a una estructura “familiar”.

Empezar desde cero y construir una residencia de tercera edad


Otra posibilidad que debemos tener en cuenta cuando nos planteamos entrar en el sector  es la de construir nuestra propia residencia.  En este caso podremos ajustar el proyecto a nuestras necesidades, adaptarnos a las últimas normativas, crear un equipo a nuestra medida y controlar el proyecto del principio al fin.  Unas ventajas que vienen compensadas en parte por unas desventajas claras a las que no se enfrenta quien adquiere una actividad en funcionamiento: 

En primer lugar tendremos que pasar por un tortuoso procedimiento administrativo de autorización que parece especialmente diseñado para desincentivar las nuevas actividades.  Un procedimiento que puede requerir una fase previa de concreción del uso urbanístico del terreno que se puede prolongar durante meses, e incluso años.

En segundo lugar, la elaboración y ejecución de un proyecto que incluye diseño, construcción y equipamiento de un inmueble tiene una tendencia natural a dilatarse tanto en el aspecto temporal como en el presupuestario.

En tercer lugar, una vez tengamos la residencia construida y autorizada, tendremos eso, una residencia vacía en un sector en el que nuestros potenciales clientes valoran sobre cualquier otro referente, las opiniones de terceros sobre los servicios que ofrece una residencia (o sea, el boca-oreja).  Para suplir este activo con el que cuentan las residencias en funcionamiento deberemos prever inversiones en publicidad y dotarnos con unas reservas que nos permitan afrontar los costes fijos durante un tiempo prudencial en el que iremos alcanzando la ocupación idónea.

Por último debemos tener en cuenta que empezar desde cero una actividad requiere de unos conocimientos y una preparación técnica que evite la comisión de errores que pueden perseguir a nuestra futura residencia durante muchos años.  Es cierto que cuando compramos una actividad en funcionamiento podemos estar adquiriendo vicios que cabe redirigir, pero también lo es que es más fácil aprovechar un cambio de gestión para introducir modificaciones que enderezar desviaciones ocasionadas por uno mismo.

Una premisa fundamental si nos decidimos por la construcción ex novo de una residencia es el viejo aforismo “el tiempo es dinero”.  Uno de los mayores problemas en este tipo de inversión es que al no poder conocer con exactitud cuánto durará todo el proceso también se nos presentan dudas en cuanto al monto de la inversión.

Vemos pues que introducirse en el camino de la construcción de una residencia puede resultar sumamente arriesgado si no se hace con cuidado.  El consejo más adecuado en estos casos es el de crear un equipo de profesionales desde el principio o encargar cada fase del proceso a personas que conozcan bien el sector y hayan participado en otros proyectos similares.  Así, encargar la elaboración del proyecto arquitectónico a un estudio que no haya diseñado nunca una residencia puede comportar que, un tiempo después, cuando el establecimiento esté en funcionamiento, aparezcan incomodidades o contratiempos con las que deberemos convivir.  Incomodidades que se convierten en dinero.  Sólo como ejemplo, una situación inadecuada de los espacios de convivencia, de las salas de actividades o de los ascensores puede conllevar que cada día se pierda más de una hora de trabajo en el traslado de los residentes en silla de rueda al comedor, y que durante ese tiempo se formen largas filas de sillas ante los ascensores.

El proyecto para llevar a cabo la residencia debería, para ser eficiente desde un punto de vista económico, aunar, desde el principio a los promotores que decidirán la filosofía del centro, al equipo que redactará el plan funcional, a los técnicos que realizarán el diseño y lo ejecutarán, a los encargados de tramitar los diferentes permisos y al responsable de proyecto que coordine a todas estas personas.  Pero, ¿cuánto vale todo esto?

De nuevo nos encontramos con que es difícil responder de manera genérica.  De nuevo existen muchos factores.  Sólo para dar una idea aproximada podríamos hablar de unos 40.000€ por plaza de construcción y equipamiento.  Este precio puede oscilar de forma espectacular teniendo en cuenta el valor del terreno, el número de habitaciones individuales, la aplicación de modelo Atención Centrada en la Persona, que requiere de más metros cuadrados; los niveles de acabados y, también la calidad de acabados..

Hoy día han aparecido empresas dedicadas al construction management que ofrecen una solución “llave en mano” para inversores que buscan aumentar la seguridad.  Son empresas que cuentan con la experiencia de haber construido varias residencias en diferentes comunidades autónomas, y en algunos casos también con la gestión de centros.  Esa experiencia les permite disponer de un prototipo de centro que ha sido validado así como de profesionales experimentados que conocen las diferentes posibilidades de equipamiento y dominan el proceso de contrucción-equipamiento-autorización de un centro residencial.  Las ventajas de trabajar con una de estas empresas se centran básicamente en un aumento de seguridad tanto en plazos como en presupuesto y en la posibilidad de disponer de una residencia totalmente equipada y autorizada lista para funcionar.  Algunas incluso ofrecen la selección del personal e incluso la posibilidad de encargarse íntegramente de la gestión del centro ofreciendo al inversor una previsión realista de ingresos antes incluso de trazar la primera línea en el plano.

Vemos pues que las posibilidades son variadas y que de la elección de una u otra puede llegar a depender el futuro del centro.

Nota del Autor  Josep de Martí   

En Eai Consultoria, un equipo de profesionales puede ayudarte en el proceso de crear una residencia de mayores mediante la redacción de estudios de necesidad/demanda en una zona determinada e informes de viabilidad económica.



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